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40多家药企,60多个品种,慢性乙肝新药赛道,谁主沉浮!
发布日期:2020-04-10 访问次数:6

 乙肝是由一种包膜DNA病毒-乙肝病毒(HBV)感染肝脏引起的肝细胞坏死和炎症,乙肝表面抗原持续阳性6个月或以上则定义为慢性乙肝(CHB)。慢性乙肝的主要并发症为肝硬化和肝细胞癌,大约20%到30%的慢性感染者会出现这些并发症。

据世界卫生组织数据显示,目前全球约有2.4亿慢性乙肝患者,每年约有65万人死于慢性乙肝。
面对横亘在人类健康面前的慢性乙肝顽疾,全球已有超过40家药企先后加入到挑战者的行列,目前共有60多个相关新药品种被披露。

博济医药副总经理兼首席运营官王建华博士与博济医药项目立项和管理部副总监何寅武博士结合诸多相关文献对当下慢性乙肝新药的研发现状进行了全面梳理。且看慢性乙肝新药赛道,谁主沉浮!

在临床上,慢性乙肝的治愈分为两个层面

(1)功能性治愈。在患者血清中检测不到HBsAg和HBV DNA,同时伴有或不伴有乙肝表面抗体的血清学转换。但HBV cccDNA可能在肝细胞中持续存在,在完成有限治疗疗程后肝损伤消退,肝细胞癌(HCC)风险降低。

(2)完全治愈。完全根除HBV,包括肝内cccDNA和整合的HBV DNA。

功能性治愈是乙型肝炎治疗所追求的目标,但真正达到的比例非常低。目前的治疗药物仅局限于核苷类似物(NAs)和干扰素两大类。核苷类似物具有良好的耐受性,可以有效抑制HBV复制和控制肝病发生,代表性药物有恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定、阿德福韦酯、替诺福韦二吡呋酯(TDF)、替诺福韦艾拉酚胺(TAF)等。核苷类似物对HBV的抑制作用是可逆的,停药后短期内复发的可能性非常大,长期治疗后HBsAg的清除率小于5%且无法根除cccDNA。另外,长期使用干扰素可以一定程度地抑制HBV DNA的复制,抑制cccDNA的形成过程,但具有较多不良反应。

因此,深入研究HBV的生命周期并开发针对HBV不同靶标的治疗新药仍然具有重要意义。

一系列针对病毒生命周期的关键步骤以及免疫相关宿主因子的候选治疗药物正处于研究阶段,本文将对其进行综述和讨论。

表1.在研抗HBV项目。(不含核苷类似物和疫苗项目)


1.病毒进入抑制剂(Entry Inhibitors)


乙肝病毒通过病毒大包膜蛋白Pre-S1结构域与肝细胞特异性受体钠离子-牛磺胆酸共转运蛋白(NTCP)结合并介导进一步的胞吞作用。因此,阻断NTCP这一病毒进入细胞的通路也许能够有效阻止HBV病毒感染。但也有研究表明,除NTCP外,HBV的有效感染还需要额外的细胞因子的参与。

Myrcludex B是一种人工合成的N端烷基化多肽,由PreS1的2-48残基组成,可与NTCP竞争性结合从而抑制HBV进入细胞。最新的临床2b期研究总共纳入了60例HBV与HDV合并感染人群,按照1:1:1:1的比例分为:干扰素180ug每周一次皮下注射(n=15);或每日2mg Myrcludex B皮下注射 每周一次干扰素180ug皮下注射(n=15);或每日5mg Myrcludex B皮下注射 每周一次干扰素180ug皮下注射(n=15);或每日2mg Myrcludex B(n=15)。治疗用药疗程均为48周。首要终点为72周(治疗完24周后)血清HDV RNA的未检出率。

在第72周时,联合治疗组有12/30(40%)受试者实现血清HDV RNA降低至最低检测下限。每日2mg Myrcludex B皮下注射 每周一次干扰素180ug皮下注射(n=15)组有4名受试者的HBsAg实现了降低至最低检测下限,这4名受试者中的3名实现乙肝表面抗原抗体的血清学转换。在第48周治疗结束时,干扰素单药治疗组平均HDV RNA降低为1.3 log,4/15(27%)受试者的ALT转归正常。联合治疗组平均HDV RNA降低为4.81-5.59 log之间,11/30(37%)受试者的ALT转归正常。Myrcludex B单药治疗组的平均HDV RNA降低为2.84 log,10/15(67%)受试者的ALT转归正常。此外,干扰素单药治疗组有13%的受试者HDV RNA降低至最低检测下限,而Myrcludex B单药组这一比例为13%,联合用药组这一比例为50%。

从结果可看出,单用Myrcludex B相比干扰素还是有一定优势,而联用则优势更为明显,也期待该品种在后续更多受试者中展现出更多治疗优势。

环孢菌素A类化合物及其衍生物如普萘洛尔、孕酮和氧化固醇等是一种肽基脯氨酸基顺/反异构酶的环亲和素,其可能干扰NTCP介导的HBV和HDV膜转运,但也有研究表明其可能与NTCP无关。CRV431为环孢菌素A类似物,目前已经完成临床1期试验,拟开发适应症为HBV和NASH。CRV431对环孢菌素的化学结构改造降低了其免疫抑制作用,增强了与亲环蛋白结合能力。研究发现,CRV431在实验模型中减少了多种感染标志物(包括HBV DNA,HBsAg,HBeAg和细胞对HBV的摄取),表明了其有望成为抗HBV药物的潜力。同时,近期研究也发现,CRV431可以降低来源于多种不同器官的成纤维细胞的细胞外基质分子(ECM)、胶原蛋白和纤连蛋白的产生,具有在多种疾病中发挥抗纤维化活性的作用。目前该项目已经准备进行临床2期研究,非常期待CRV431在抗HBV和NASH中的临床结果。

另外,上海贺普药业研发的贺普拉肽也是通过阻断NTCP受体而阻止病毒感染,贺普拉肽临床前研究体内阻断HBV感染评价显示,高、中剂量组治疗9天后HBV DNA(cp/mL)水平均降至)最低检测限以下,高、中、低剂量组治疗21天后血清ALT(IU/mL)水平均降至最低检测限以下。药代研究显示贺普拉肽具有显著的肝靶向性。贺普拉肽随机、双盲、空白对照剂量递增1期临床研究针对单纯抗HBV Pre-S1抗体阳性患者,按4:1比例进入试验和对照组。Ia入组患者45例,Ib入组患者35例。临床结果显示,药物安全性优异,获得了临床推荐剂量并验证了胆汁酸升高呈剂量依赖关系。目前该项目正在进行临床2/3期研究当中。

2.衣壳抑制剂(Capsid Inhibitors)


衣壳抑制剂以病毒的衣壳蛋白装配为靶点,对衣壳蛋白装配的阻断或加快衣壳蛋白降解都会干扰衣壳装配过程,从而影响病毒复制。目前在研的衣壳蛋白抑制剂从化合物结构上主要分为两大类:

(1)异芳基二氢嘧啶类(HAPs),其为核蛋白异构调节剂,可以导致非衣壳核蛋白多聚体的组装错误;

(2)丙烯酰胺/磺酰苯甲酰胺类(PPAs),其为衣壳组装调节剂,可以形成形态正常但病毒核酸缺失的衣壳。
莫非赛定(Morphothiadin,GLS4)是由东阳光药业开发的一款衣壳蛋白装配抑制剂。其在AASLD 2019年会上公布了IIa期中期研究结果。该研究共招募了20例HBV患者,分别接受了每日2次(A组)或3次(B组)的莫非赛定(120mg)联合利托那韦(RTV,100mg)的治疗。24周治疗后,A组和B组受试者HBV DNA水平分别平均下降了3.13 vs. 4.37 log10 IU/mL,HBsAg水平平均下降了0.18 vs. 0.42 log10 cp/mL,HBeAg水平平均下降了0.56 vs. 1.01 log10 IU/mL,pgRNA水平平均下降了2.82 vs. 2.47 log10 U/mL,HBcrAg水平平均下降了1.42 vs. 1.53 kU/mL。GLS4/RTV在HBV患者中耐受良好,大部分不良事件均较轻,且无剂量限值毒性。目前,该项目已经启动了更大规模的临床IIb期试验来评估莫非赛定联合利托那韦和恩替卡韦对比采用恩替卡韦单药给药96周后带来的优势,研究正在进行当中。

JNJ6379是Janssen(杨森)公司研发的一款衣壳蛋白装配抑制剂。研究表明,JNJ6379可诱导形成形态完整的病毒衣壳,但衣壳中缺乏基因组物质,这种作用也被称为空壳化作用。据最新公布在APASL 2019年会上的数据显示,该研究共招募36名HBV患者,分为4组(25mg,QD,n=8;75mg,QD,n=8;150mg,QD,n=9;placebo,QD,n=11)。治疗时间为4周,观察周期为给药结束后4周。在给药结束第4周时,25mg给药组HBV DNA相比基线的平均变化值为-2.16 log10 IU/mL。而75mg给药组这一数值为-2.89,150mg给药组这一数值为-2.70,安慰剂组为-0.04。在第8周时,25mg给药组HBV DNA相比基线的平均变化值为-0.27 log10 IU/mL。而75mg给药组这一数值为-1.71,150mg给药组这一数值为-1.51,安慰剂组为-0.05。而对于HBV RNA的变化,在治疗4周后第一天,25mg给药组HBV RNA相比基线的平均变化值为-2.30 log10 cp/mL。而75mg给药组这一数值为-1.85,150mg给药组这一数值为-1.83,安慰剂组为0.02在该研究中,没有观察到HBsAg和HBeAg的变化。JNJ6379普遍耐受性良好。JNJ0440是杨森公司另一个衣壳抑制剂,比JNJ6379活性更高,目前正在进行1期临床研究,初步结果表明900mg单次给药也能很好耐受。

RG7907(RO7049389)是由Roche公司开发的第一类核心蛋白质变构调节剂。在EASL 2019年会上公布的数据显示,该研究共分3组(200mg,BID,n=7;400mg,BID,n=7,进食状态;600mg,QD,n=7,空腹状态),用药时间为28天。所有队列均显示HBV DNA和RNA显著下降。给药结束后,在200mg给药组中HBV DNA的平均降低幅度为2.7 log10 IU/mL,而400mg给药组中这一数值为3.2,600mg给药组中这一数值为2.9。对于HBV RNA水平,200mg给药组中HBV RNA的平均降低幅度为1.6 log10 cp/mL,400mg给药组中这一数值为2.3。在给药28天期间,HBsAg或HBeAg的水平没有显著变化。RG7907的耐受性良好。目前正在进行将该药与其他药物进行联合用药的进一步评估。

Assembly Bio公司也在开发一系列衣壳抑制剂,包括ABI-H0731、ABI-H2158和ABI-H3733。在HBeAg阳性慢性乙肝患者中给药ABI-H0731(300mg) 恩替卡韦治疗24周的结果显示,在未经治疗患者中(202研究),与单独使用恩替卡韦相比,联合用药治疗的患者HBV DNA降低明显(5.94 vs. 3.99;p< 0.005),HBV RNA也降低明显(2.54 vs. 0.61;p<0.005)。在使用恩替卡韦抑制病毒的患者中(201研究),使用ABI-H0731(300mg)加恩替卡韦治疗24周,联合用药相比恩替卡韦单药治疗患者中未检测到HBV DNA的比例为83% vs. 0%,达到RNA< 300 cp/mL的患者比例分别为50%和0%,HBeAg降低幅度达到≥ 0.5 log10的患者比例为17% vs. 0%,而HBsAg在联合给药组和核苷类似物单药组均没有明显降低。在24周治疗结束再继续给药ABI-H0731(300mg)加核苷类似物联合治疗至最长52周(211研究),在第48周时,联合给药组HBV DNA的平均降幅为6.3 logs,HBV pgRNA的平均降幅为3.0 logs。但是对HBsAg的降低仍不明显,只有一个病人取得了0.5 log的降低。Assembly Bio开发的ABI-H2158是第二代衣壳抑制剂,在100mg,QD治疗15天后,HBV DNA的平均降幅为2.3 log10 IU/mL,HBV pgRNA的平均降幅为2.1 log10 IU/mL。目前该药临床1b期临床试验还在进行当中。公司第三个衣壳抑制剂ABI-H3733目前还在临床前研究阶段,初步结果表明其对于降低cccDNA的效果要优于ABI-H0731。

QL-007是齐鲁药业研发的一款衣壳抑制剂,目前该药已经进入临床1期研究,没有较多数据报道。此前还有一款QL-0A6a也是齐鲁药业研发的衣壳抑制剂,不过该项目已终止。

Arbutus公司也开发过多款衣壳抑制剂,包括AB-423,AB-506。不过都已从该公司最新管线中消失,取代的是AB-836。AB-836目前还在进行临床前研究,没有过多信息披露。

ZM-H1505R是上海挚盟医药开发的不同于第一类和第二类衣壳抑制结构的化合物,为全新的吡唑类核衣壳抑制剂,通过干扰病毒核衣壳的正常形成和阻碍前基因组RNA(pgRNA)的包装而起到阻止乙肝病毒复制的作用,并有效阻断HBV cccDNA的形成。临床前研究表明,ZM-H1505R对主要的HBV基因型(A、B、C和D)具有高活性。对已经对其他核衣壳抑制剂或核苷类药物发生耐受的HBV变异体,仍然具有很高的抗病毒活性。该品种于2020年1月14日正式获得FDA的临床试验许可,目前正在进行临床1期研究当中。该研究的全部结果预计在今年第三季度得到。

   此外,其他公司在研的衣壳抑制剂项目还有EDP514,AK0605,ALG-000184等,但均处于相对早期研究阶段。

3.核酸干扰药物或其他核酸药物(RNA/DNA Related Drugs)


自从RNA干扰现象和机制被发现,利用该现象成药一直是人们追求的目标。显然根据二维的核酸序列来进行药物设计要比设计三维的小分子或蛋白更简单,但是核酸的体内稳定性、递送、脱靶等问题也一直是横亘在其成药道路上的多重大山。

但近年来围绕在核酸成药上的新技术也不断涌现而且取得突破性进展,陆续也有核酸药物通过监管机构的审批走向市场,这一领域也迎来前所未有的发展机遇。针对HBV的核酸干扰药物被认为是最有可能实现乙肝功能治愈的手段之一。

在开发ARO-HBV(JNJ3989)之前,Arrowhead公司还开发了ARC-520和ARC-521,并且都将其推进至临床研究,但都终止了。对于JNJ3989,在HBeAg阳性或阴性,以及未经治疗或用核苷类似物治疗病人中,每月一次给药,一共给药三次,剂量分别为25mg、50mg、100mg、200mg、300mg、400mg。在给药后的113天,HBsAg平均降低值(log10 IU/mL)为1.00 (25mg组,n=8), 1.18 (50mg组,n=8),1.54 (100mg组,n=8),1.71 (200mg,n=7),1.48 (300mg, n=8), 1.75 (400mg, n=8)。所有病人都达到了HBsAg降低1 log的目标,并且该效果能在最后一次给药后持续4个月以上。88%的病人达到NADIR HBsAg小于等于100 IU/mL,43%的病人达到NADIR HBsAg小于等于10 IU/mL,13%的病人达到NADIR HBsAg小于等于1 IU/mL。其他病毒学指标也均有一定程度应答。后续增加给药频次,即每两周或每周100mg剂量,或者每周剂量200mg或300mg,研究结果都证实更频繁的用药并没有增加HBsAg降低的速度和程度。在该研究中,HBV DNA和HBV RNA水平也明显降低,HBeAg和HBcrAg水平也有一定降低。

Arrowhead和Janssen公司也探索了JNJ3989联合用药的潜力,在最新公布的JNJ3989加JNJ6379联合核苷药物的队列研究结果中,所有12例病人都达到了HBsAg降低1.0 log10 IU/mL的目标。并且在HBeAg阳性(n=4,mean nadir -1.52 log10 IU/mL)或阴性病人(n=8,mean nadir -1.76 log10 IU/mL)中这一效果无差异。所有病人的基线HBsAg>100 IU/mL,但在治疗12周后,所有病人的HBsAg<100 IU/mL。目前该品种可能会扩大研究病例数,继续探索在慢性乙肝病人中的有效性和安全性。

Arbutus公司也是介入RNA干扰药物较早的公司,不过最初开发的为脂质体递送技术,开发了ARB-1740、ARB-1467。但随着ASGPR-GalNAc这一递送体系的出现,优势要明显大于脂质体递送技术,于是该公司开发了基于GalNAc-siRNA的AB729。临床前结果表明其对多种基因型HBV有效,并且也能明显降低各病毒学指标,目前正在进行临床1期研究。

ALN-HBV02(VIR-2218)最初是由Alnylam公司开发,后与Vir Biotechnology公司合作,腾盛博药引进了该品种的中国地区开发和商业化权益。ALN-HBV02采用了Alnylam公司的化学增强稳定技术以及GalNAc递送,目前正在进行临床1/2期研究当中。此外,苏州瑞博的抗HBV药物SR016已完成临床前研究。SR016分子也是由siRNA分子与肝特异性靶向递送分子(GalNAc)组成的单一分子。其中siRNA靶向HBV的X基因保守区,不仅能抑制HBV病毒DNA复制,更能高效降低HBsAg等抗原水平。该项目预计今年递交IND申请。

Dicerna公司也在与Roche公司联合开发siRNA品种治疗慢性乙肝,目前在临床1期阶段。Arcturus为专注于开发mRNA疗法的公司,其在与强生公司合作开发治疗HBV药物。舒泰神公司开发了采用重组AAV载体来递送siRNA的疗法,目前正在进行临床1期。Benitec公司采用DNA载体的方法,在体内再转录出micro沉默RNA发挥作用,目前还在临床前研究阶段。Regulus公司通过靶向microRNA,使其对靶点mRNA的抑制减弱而发挥作用,目前也在临床前研究阶段。

反义核酸通过靶向特定DNA或mRNA序列来使靶标蛋白的表达降低来发挥治疗作用。GSK公司的两项反义核酸HBV治疗药物GSK3389404(GSK404)和GSK3228836(GSK836)目前正在进行临床2期研究。GSK836为单纯的反义寡核苷酸,而GSK404是GalNAc偶联的反义核酸分子。在HepDART 2019大会公布的结果显示:在未接受过治疗的HBV DNA≥ 2*103IU/mL慢性乙肝受试者中进行了GSK836的临床2a期研究。在第1、4、8、11、15和22天通过皮下注射GSK836 150mg(n=6)、300mg(n=12)与安慰剂(n=6)进行治疗,持续4周。初步评估在第29天进行。

此后,所有受试者均接受替诺福韦治疗6个月疗程。GSK836表现出与剂量相关的HBsAg降低。在第29天时,150mg(每月总剂量,TMD=900mg)和300mg(TMD=1800mg)剂量组,HBsAg平均值与基线相比的变化分别为-0.50 log10 IU/mL和-1.55 log10 IU/mL。三名受试者的HBsAg降低大于3.0 log10 IU/mL,其中两名受试者的HBsAg水平降至定量限以下。在反义寡核苷酸治疗停止后至少28天和102天,HBsAg仍低于定量下限。

另外,对于GSK404的临床2a期研究则在稳定接受核苷类似物治疗的HBeAg阳性或阴性慢性乙肝受试者中进行。受试者被随机分为接受安慰剂或GSK404 30mg、 60mg、120mg (均为每周用药一次)或120mg (每两周一次给药)皮下注射,共12周,给药结束继续观察至24周。在第85天,平均的HBsAg降低值为0.02 log IU/mL(安慰剂组,n=10),0.13 log IU/mL(30mg每周一次给药组,n=6),0.34 log IU/mL(60mg每周一次给药,n=20),0.44 log IU/mL(120mg每两周一次给药组,n=15)和0.75 log IU/mL(120mg每周一次给药组,n=15)。在第85天,共3名受试者的HBsAg的降低值超过1.5 log10,60mg每周一次给药组(1.54 log)和120mg每周一次给药组(2.72 log)和120mg每两周一次给药组(2.37 log)各1例。没有受试者的HBsAg降至检测限以下。

此外,在给药结束后至第169天,受试者的HBsAg水平又恢复至治疗前基线水平。有两例患者出现ALT升高,被认为与HBsAg的下降有关。在该研究中药物耐受性良好。未结合GalNAc的GSK836被观察到更强的剂量相关性HBsAg水平降低。有关机制和进一步疗效有待研究。

RG6084和RG6217是罗氏在研的两款锁核酸产品,是由收购丹麦Santaris公司而来,目前在临床1期研究当中,没有太多数据报告。

4.HBsAg抑制剂(HBsAg Inhibitors)


有研究表明,HBV感染细胞会产生大量的负载有HBsAg的亚病毒颗粒(SVPs),这些亚病毒颗粒进一步抑制了宿主免疫系统和阻碍了病毒的清除。因此,不管是靶向病毒还是靶向宿主,能阻止HBsAg产生的抑制剂则有可能解除免疫系统的抑制从而达到病毒清除的目的。HBsAg的产生是一个复杂的过程,涉及一系列蛋白的参与,但目前具体参与蛋白的结构和功能仍不十分清楚。Roche公司在近年来通过基于表型的高通量筛选得出了一系列全新结构的能降低HBsAg水平的新结构小分子(专利编号:WO2015113990、WO2016107832、WO2016177655、WO2016023877、WO2019110589等)。RG7834便是通过基于表型的高通量筛选后优化得到的小分子,在dHepaRG细胞中,能够有效抑制HBV抗原HBsAg、HBeAg和HBV DNA,IC50值分别为2.8 nM,2.6 nM和3.2 nM。针对RG7834这一全新结构的HBsAg抑制剂分子,从专利检索可以看到大多数公司针对这一类型结构也进行了研究,包括Gilead(WO2018144605)、广生堂(WO2018161960)、银杏树药业(WO2018019297)、爱科百发(WO2018130152)等。部分公司的在研产品可能即为上述专利对应品种,但都尚处于临床早期或临床前研究阶段。RG7834进展到临床1期研究阶段,但目前在Roche公司管线中已找不到该品种,具体原因未知。这也给后续此类型项目的研究增加了很多不确定因素。此外,科伦博泰也公开一项HBsAg抑制剂的专利(WO2019137201),不确定是否即为其在研项目KL060332,专利中部分化合物的抗HBsAg活性已达亚nM级别,期待进一步的临床研究进展。

Replicor公司的修饰核糖核酸聚合物可能是目前最有潜力实现功能性治愈乙肝的新药之一。Rep2139是由含有40个碱基的一段ACAC重复序列组成的,化学修饰包括核糖2’位羟基甲基化,胞嘧啶5位甲基化和硫代单磷酸酯。Rep2165则是在Rep2139的基础上在特定位置替换了3个未经化学修饰的核糖腺苷(图1A中下划线位置),可以增加器官对药品的清除,减少集聚。在临床2期研究REP 401中,如下图所示,共招募40位病患,分为试验组和对照组,各20例。在前24周,采用替诺福韦(TDF,Viread®)治疗,300mg口服,一天一次给药。接下来24周,试验组采用REP2139-Mg或者REP2165-Mg(250mg,IV,QW) TDF(300mg,PO,QD) 干扰素(Pegasys®,180ug,SC,QW)一直治疗至第72周。而对照组在接下来24周则采用TDF加干扰素治疗,剂量和给药频率同上,在第48周全部病人采用和试验组一样的给药方案,增加REP 2139-Mg或者Rep 2165-Mg的给药方案直至96周为止。


图 1. REP 2139和REP 2165的核酸序列(A)以及REP 401的试验设计。图片来源于Gastroenterology (2020).

得到的结果如下图2所示,NAPs表示核酸聚合物(REP 2139-Mg或者REP 2165-Mg)。下图左边为血清中HBsAg的变化水平,右图为血清中产生的抗HBs抗体的水平。在完成治疗之后进行了大于24周的随访病人中(36人),HBsAg小于1000 IU/mL的病人比例为72%,HBsAg小于1 IU/mL的病人比例为50%,HBsAg小于等于最低检测限LLOQ(0.05 IU/mL)的病人比例为42%,实现HBsAg血清学转换的病人比例为53%。HBV DNA水平小于等于2000 IU/mL的病人比例为78%,检测不到HBV DNA的病人比例为47%。实现病毒学控制(HBV DNA<=2000 IU/mL,normal ALT)的病人比例为39%。实现功能性治愈(HBsAg<LLOQ,HBV DNA not detected,normal ALT)的病人比例为39%。临床获益并不再需要药物治疗(Low risk of progression,reduced risk of HCC)的病人比例为78%。此外,没有发现REP 2139和REP 2165对于病毒学指标影响的差别。


图 2. 临床研究REP 401的HBsAg和anti-HBs结果。图片来源于Replicor。

此外,在早期进行的临床研究REP 301-LTF中,已有11例病人完成治疗并随访达到3年至3年半。在这些病人中,ALT指标正常化的病人比例为73%,肝硬度中值正常化或降低的病人比例为64%,实现HBsAg<1IU/mL的病人比例为55%,实现HBsAg小于等于LLOQ(0.05 IU/mL)的病人比例为42%,实现HBsAg血清学转换的病人比例为36%。实现HDV RNA相比基线降低大于2 log10的病人比例为82%,实现检测不到HDV RNA的病人比例为64%。在实现了HDV RNA持续阴性的病人中(共7例),实现HBV DNA小于等于2000 IU/mL的病人比例为100%,实现检测不到HBV DNA的病人比例为71%,实现HBV病毒学控制(HBV DNA<=2000 IU/mL,normal ALT)的病人比例为43%,实现HBV功能性治愈(HBsAg<LLOQ,HBV DNA not detected,normal ALT)的病人比例为57%(4/7),实现HBV临床获益不需再药物治疗(Low risk of progression,reduced risk of HCC)的病人比例为100%。在上述临床研究中,病人的ALT升高明显,但总胆红素、白蛋白以及INR没有出现明显变化。研究人员发现ALT的升高和HBsAg发生3个log10值的下降以及实现功能性治愈是正相关的。

下一步Replicor公司希望能实现皮下给药,并且希望找到新的免疫调节药物来进行组合而提高治愈率。另外据研究发现,该药物主要作用于病毒的非感染性亚病毒颗粒(SVPs)而发挥作用,具有能够阻断HBsAg释放的能力。其可能也具有广谱的抗病毒活性,在COVID-19全球大流行的背景下还是非常值得继续探索。

5.cccDNA抑制剂(cccDNA Inhibitors)


Blumberg Institute近期公开了一项利用HDAC抑制剂作为抗HBV用途的专利,但尚不清楚其针对的是HDAC的哪个具体亚型,可能即为在研项目BSBI-25,目前尚处于临床前研究阶段。Chromis公司管线中也有一款cccDNA抑制剂在研,但找不到更多信息。

关于cccDNA抑制,Gilead曾开发过一款KDM5抑制剂GS-5801,临床前研究表明,在HBV感染的PHH细胞中,GS-5801针对HBV RNA的抑制率EC50为0.043 μM,针对HBV DNA的EC50为0.065μM,针对HBeAg的EC50为0.154μM,针对HBsAg的EC50为0.142μM。该项目曾进展到临床1期研究阶段,但目前已终止,未公布具体原因。作为治疗慢性乙肝的第一个进入临床阶段的表观遗传机制的药物,该方向还是值得继续探索。

6.免疫调节剂(Immune Modulator)


提升或激活宿主的免疫系统来达到清除病毒的能力,从理论上来说可能更好地达到功能性治愈甚至完全治愈的目标,因此目前也有许多抗HBV项目在这一领域探索和努力。综合来看,目前在研的免疫相关项目(除疫苗外)主要集中的靶点为TLR7,TLR8,PD-L1以及PD-1。

针对TLR7靶点,Gilead公司曾开发Vesatolimod(GS-9620)。在一项临床2期多中心、随机双盲、安慰剂对照的研究中评估了Vesatolimod在未经治疗的慢性乙肝患者中的有效性和安全性。研究纳入192名患者,根据HBeAg状态和转氨酶水平按照2:2:2:1的比例随机分为4组,分别接受Vesatolimod 1mg、2mg、4mg或安慰剂治疗,每周一次给药,共12周。同时使用每日一次的替诺福韦300mg,共48周。在48周内,所有给药组HBsAg没有出现明显变化。第24周时,给药组中只有10位病人(6%)经历了0.5 log10的降低,而安慰剂组中这一比例为11%。没有患者经历HBsAg消失。3例病人在第48周时发生了HBeAg消失和血清学转换,其中2例发生在安慰剂组。由于Vesatolimod对于HBV病毒学指标的改变并不明显,目前已转向HIV的功能性治愈方向,治疗HBV的临床研究已终止。

正大天晴和强生公司也在联合开发一款TLR7激动剂JNJ-4964(TQ-A3334),临床前研究表明其可能在恢复HBV免疫应答方面发挥重要作用。用rAAV8-1.3HBV(基因型D)感染的C57BL/6小鼠每三天一次给药用20mg/kg JNJ-4964口服治疗6周,并随访3周。在治疗开始后17天,HBV DNA的最大降低幅度为3.18 log10 cp/mL,并且直到观察期结束也未反弹至治疗前水平。从治疗开始后第21天,在所有动物中检测不到HBsAg,并且维持至观察期结束。但JNJ-4964并未引起HBeAg的变化。在治疗结束后第3天,观察到最大的抗HBsAg抗体水平,为3.27 log10 mIU/mL。在观察期抗HBsAg抗体水平逐渐下降,平均值为1.83 log10 mIU/mL。在健康受试者中进行的单剂量递增1期临床研究中,从0.2mg到1.8mg的剂量都是耐受的,并且当剂量超过0.2mg时,单次给药都能剂量相关性地引起相关细胞因子和趋化因子的应答,包括ISG(MX1,ISG15,OAS1)、IFN-IF IP-10、IL-1RA、MCP-1。目前,JNJ-4964仍在进行临床1期研究当中。

此外,Roche公司(RG7854)也是靶向于TLR7的口服肝靶向前药,目前还在临床1期研究当中。

针对TLR8靶点,Gilead公司的Selgantolimod(GS-9688)进入了临床2期研究。在APASL 2020年会议上,Gilead公布了其2期研究结果。该研究为多中心、随机、双盲临床试验,48名HBeAg阳性或阴性慢性乙肝患者按照2:2:1的比例随机分为三组,分别接受:每周一次3.0mg GS-9688;每周一次1.5mg GS-9688;安慰剂。疗程为24周,期间受试者继续使用口服核苷类似物药物。在第24周时,1.5mg给药组有1名HBeAg阴性受试者达到HBsAg下降大于1 log10 IU/mL。3.0mg给药组有1名HBeAg阴性受试者达到HBsAg消失。1.5mg给药组有1名HBeAg阳性受试者达到HBeAg消失。口服GS-9688对慢性乙肝患者是安全的,耐受性良好。评估治疗48周时免疫学、抗病毒作用和药效学研究仍在进行当中。此外,上海挚盟医药还有一款TLR8激动剂分子在研,目前还在临床前研究阶段。

Inarigivir(SB9200)是由Spring Bank公司研发的免疫调节剂,是RIG-I激动剂,曾进展至临床2期研究阶段。但在今年1月29日该公司决定终止该项目的研究,该决定是基于正在进行的临床2b期CATALYST试验中发生的两例意想不到的重度不良反应事件(包括其中一名患者死亡)而做出的。

另外,还有不少靶向于PD-1和PD-L1的乙肝项目在早期研究阶段,PD-1/PD-L1在肿瘤免疫领域取得了非常出色的成就,在慢性乙肝领域是否能有所获益,值得进一步的期待。

7.其他项目


除上述介绍项目外,还有基因编辑疗法(EBT-106,ARCUS-HBV)、细胞疗法(LTCR-H2-1,IMMTav)等都在治疗慢性乙肝领域进行早期尝试,也是非常期待能有好结果。此外,亚盛医药的IAP抑制剂APG-1387治疗慢性乙肝也已进入临床1期研究。APG-1387可有效抑制肝细胞中的IAPs的表达,促进病毒特异性T细胞介导的HBV DNA和HBsAg的消除,实现慢性乙肝的治愈。Arbutus公司也在开发下一代直接靶向于RNA的小分子药物,目前还在先导优化阶段。Enyo公司开发的FXR激动剂EYP001也进入了临床2期研究阶段,在临床期研究中耐受性良好,但未观察到明显的HBV病毒学指标的改变。

综上临床研究结果,目前在研的不同类型的抗HBV药物均有不少品种取得了不错的治疗效果,由于针对的HBV生命周期的不同,不能简单的从单一指标的改变来评判孰优孰劣。实现慢性乙肝的功能性治愈甚至完全治愈一直是人们努力的方向,上述不少品种从早期临床试验来看取得了令人兴奋的结果,但还需要大型2/3期临床研究的进一步验证。同时我们也可看出,不同机制药物联用仍是必选方案,包括靶向宿主的免疫调节药物,采用给药依从性更高的分子来代替干扰素(甚至取得比干扰素更好的效果)仍是非常有吸引力的研究方向。HBV的治愈之路依然荆棘而漫长,但曙光就在前方。



 

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